Herzrhythmusstörungen I: Diagnose

Arrhythmie

Definition
Periodische oder dauernde, regel- oder unregelmäßige Störungen der Herzschlagfolge

Ätiologie

Funktionell; entzündlich oder hypoxisch; medikamentös (z.B. Digitalis, Antiarrhythmika) oder toxisch; mechanisch (z.B. beim Herzkatheterismus)

Anamnese und Symptome

– Oft keine Beschwerden, sonst Palpitationen, Oppressionsgefühl, präkordialer Schmerz, Schwindel, Schweißausbruch, Angstgefühl, im Anschluss an den Anfall häufig Harnflut (Urina spastica)
– Entwicklung einer Herzinsuffizienz (insbesondere Linksherzinsuffizienz) nur bei länger anhaltenden Arrhythmien
– Nur ausnahmsweise Schocksymptomatik

Diagnostik

EKG, Langzeit-EKG
Indikationen für Langzeit-EKG (n. GIillmann)
– Diskrepanz zwischen klinischen Angaben und Ruhe- bzw. Ergometer-EKG
– Entscheidung über Risiko bei potenziell bedrohlichen ventrikulären Rhythmusstörungen
– Entscheidung über Therapiebedürftigkeit
– Entscheidung über besondere Risiken nach Herzinfarkt
– Überprüfung des Therapieeffekts
– Abklärung von Proarrhythmien
– Synkopen, unklare Schwindelzustände
– Fortbestehende Beschwerden nach Schrittmacherimplantation
– Unklarheiten bei Sinusknotendysfunktion und Präexzitationssyndromen

Formen

Sinusarrhythmie

– In der Regel in deutlicher Abhängigkeit von der Atmung
– EKG: wechselnde RR-Intervalle, normale Vorhof-Kammersequenz
– Physiologisch

Extrasystolie

– Vorzeitig einfallende Erregungen (Das Intervall Normalschlag Extrasystole ist kleiner als das Normalintervall)
– EKG: vorzeitig einfallende Kammerkomplexe, nächste Erregung dann nach normalem oder verlängertem Intervall (kompensatorische Pause)
• Sinusnahe E.S.: Übereinstimmung mit dem Normalschlag
• Vorhof-E.S.: Übereinstimmung mit Normalschlag, aber veränderte, meist positive, dem QRS-Komplex mit normaler, verkürzter oder verlängerter PQ-Zeit vorausgehende P-Zacke
• Infranodale (hisäre) E.S.: Kammerkomplex mit Normalschlag übereinstimmend, verkürztes PQ-Intervall oder P-Zacke fehlend oder dem QRS-Komplex folgend (häufig negativ)
• Bei allen supraventrikulären E.S. kann der Kammerkomplex deformiert sein (Aberration). Kennzeichen für supraventrikuläre E.S.: Vorhandensein einer P-Zacke
• Ventrikuläre E.S.: Kammerkomplex fast stets schenkelblockartig deformiert
– Ventrikuläre E.S. sind funktionellen oder organischen Ursprungs, supraventrikuläre E.S. fast stets organisch bedingt
– Klinische Bedeutung ventrikulärer Extrasystolen gering, wenn Frequenz unter 5/Min., nur ein ektopisches Reizzentrum vorhanden ist (monotope Extrasystolen), die E.S. nicht in Salven oder besonders frühzeitig (R- auf T-Phänomen) auftreten und bei Belastung Besserung eintritt
– Klinische Bedeutung im übrigen abhängig von Grundkrankheit und Frequenz. Bei koronarsklerotischer Kardiopathie und primärer Kardiomyopathie eigenständiger Risikofaktor mit erhöhter Mortalität u. Behandlungsbedürftigkeit!
– Bedrohlichste Form: Torsade-de-pointes: hochfrequente ventrikuläre Ektopie mit Änderung der Amplitude und Richtung von QRS. Risikofaktoren: Elektrolytstörungen, Myokarditis, koronare Herzkrankheit, Mitralklappenprolaps, iatrogen (z.B. Antiarrhythmika, Psychopharmaka, aber auch Digitalis)
– Einteilung nach Lown: Klasse 0 = keine ventrikulären ES, Klasse I <30 ES/Std., Klasse II >30 ES/Std., Klasse IIIa multiforme ES, Klasse IIIb Bigeminie, Klasse IVa + b Couplets, Salven und Kammertachykardie, Klasse V R- auf T-Phänomen

Ersatzsystolen

– Verspätet einfallende Extraschläge (Das Intervall Normalschlag Ersatzsystole ist größer als das Normalintervall)
– EKG: nach verlängertem Intervall einfallender Einzelschlag, der sich meist hinsichtlich der P-Zacke vom Normalschlag unterscheidet
– Meist organische oder medikamentöse Ursache

Partielle Blockierung ohne oder mit Ersatzsystolen

– SA- und AV-Block mit unregelmäßiger oder periodischer Blockierung (Wenckebach!): s. Bradykardie: Herzrhythmusstörungen II
– Fast stets organische Ursache, mitunter auch iatrogen

Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern oder -flattern

– Völlig regellose Herztätigkeit mit unterschiedlicher Kammerfrequenz
– Im EKG an Stelle einer normalen P-Zacke rasch aufeinanderfolgende regelmäßige (Flattern) oder unregelmäßige (Flimmern) Wellen unterschiedlicher Höhe, Dauer und Frequenz
– Fast stets organische Ursache (z.B. Überdehnung der Vorhöfe bei Mitralklappenfehlern), nicht selten paroxysmal. Frühsymptom bei Kardiomyopathie

Sick-Sinus-Syndrom

– Wechsel von Sinusbradykardie, Vorhofflimmern, -flattern, -tachykardie, supraventrikulären Extrasystolen und
SA-AV-Blockierungen mit und ohne Adams-Stokessche Zustände
– Atropintest: nach 0,5–1,0 mg bleibt die Herzfrequenz < 90/Min.
– Weitere diagnostische Möglichkeit im kardiologischen Speziallabor: Bestimmung der Sinusknotenerholungszeit

Wandernder Schrittmacher, Interferenzdissoziation, Parasystolien

Kompliziertere Störungen der Rhythmik (siehe Fachliteratur)

DRUCKEN SENDEN PDF EMPFEHLEN